| Nome: |
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| CPF: |
RG:
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| Data nascimento: |
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Profissao:
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| Estado civil: |
Filhos:
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| Endereço: |
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| Bairro: |
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| Cep: |
Em caso de acidente ligar para: |
| Tel comercial: |
Celular:
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| Plano saúde: |
Tipo sangue:
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| E-mail Empresarial: |
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| E-mail Particular: |
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Questionario |
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01 FAZ ALGUM TIPO DE ATIVIDADE FÍSICA? QUAL E A QUANTO TEMPO? |
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02 POSSUI HIPERTENSÃO, PROBLEMA CARDÍACO, DIABETES OU ALGUM TIPO DE PATOLOGIA? |
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03 ALGUÉM NA FAMÍLIA POSSUI ALGUMA DESSAS PATOLOGIAS? |
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04 JÁ TEVE FRATURA, ENTORSE, LUXAÇÃO, CONTRATURA MUSCULAR, TENDINITE OU OUTRO TIPO DE LESÃO? |
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05 POSSUI ALGUM TIPO DE PROBLEMA ORTOPÉDICO (ESCOLIOSE, CIFOSE, LORDOSE,HÉRNIAS, ETC )? |
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06 QUAL O SEU NÍVEL DE STRESS DE 0 A 10 ? |
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07 SENTE ALGUM TIPO DE DOR OU DESCONFORTO? |
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08 COMO É O SEU SONO E QUANTAS HORAS DORME POR DIA? |
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09 FAZ ALGUM TIPO DE DIETA E SOB QUAL ORIENTAÇÃO? |
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10 POSSUI HÁBITO DE FUMAR ? QUANTOS CIGARROS POR DIA ? |
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11 FAZ USO DE BEBIDAS ALCÓOLICAS? QUANTAS VEZES POR SEMANA? |
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12 FAZ USO DE ALGUM TIPO DE MEDICAMENTO? QUAL? |
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13 QUAL O SEU OBJETIVO COM ATIVIDADE FÍSICA E QUAIS OS DIAS DA SEMANA QUE PRETENDE PRATICÁ-LA? |
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14 EXISTE ALGUMA OUTRA INFORMAÇÃO QUE CONSIDERE IMPORTANTE E QUEIRA RELATAR? |
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DECLARO SEREM VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTA FICHA.
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